TRIPLE-Test und Erst-Trimester-Screening


Der Triple-Test ist nach wie vor ein wichtiger Test zum Ausschluß einer Störung wie die der Trisomie 21. Die Einsendungen in unser Labor für die Bestimmung des Triple-Tests sind im Vergleich zu denen des Erst-Trimester-Screenings weiterhin dominierend. Ohne Berücksichtigung der abnehmenden Geburtenrate entwickelte sich die Zahl der Anforderungen von 1998 bis zum Juli 2003 wie folgt:

Halbjahr I-98 II-98 I-99 II-99 I-00 II-00 I-01 II-01 I-02 II-02 I-03
Testanzahl 1168 1130 1154 1117 1423 1209 1483 1202 1360 1046 1154

Nunmehr bieten wir aber den Test zur Risikoberechnung für die Trisomie 21 aus dem mütterlichen Serum im Erst-Trimester ebenfalls an. Dafür sind spezielle Auftragscheine im Labor erhältlich. Die Probe ist unbedingt am Tag der Entnahme einzusenden. So wird der Vorteil der kurzen Wege bis zu unserem Labor für eine gute Präanalytik am besten genutzt.

Bei der Auswahl des geeigneten Tests sollten Ihrerseits alle Für und Wider gut abgewogen werden, die sich aus den verschiedensten Aspekten der ärztlichen Tätigkeit ergeben:
Wunsch oder auch Forderung der Patientin, Ihre eigene Erfahrung und persönliche Einschätzung der verfügbaren Tests, Praxisausrüstung, Kosten, Zeitaufwand, Existenz einer Konsensvereinbarung, ...



Erst-Trimester-Screening (10+0.-13+0. SSW)
  Neben den feststehenden drei Größen, (wie auch im Triple-Test), Alter, SSW und Körpergewicht der Schwangeren werden drei weitere Größen in die Risikoberechnung für die Trisomie 21 einbezogen: zwei Laborparameter (1., 2.) und eine Ultraschallmessung (3.).

1. PAPP-A:
  PAPP-A ist ein Glykoprotein (Pregnancy Associated Plasma Protein A), das hauptsächlich von der Plazenta während der Schwangerschaft gebildet wird. Seine Konzentration steigt im Zeitverlauf an. Zwischen der 10+0. und 13+0. SSW erreicht es bei einer Trisomie 21 geringere Konzentrationen.

2. Freies ß-HCG:
  Die Konzentration des freien ß-HCG nimmt in der Zeit zwischen der 10+0. und 13+0. SSW ab.
Bei einer Trisomie 21 ist dieser Abfall vermindert, es werden höhere Konzentrationen gemessen.
Achtung: Nach der Blutentnahme Anstieg der Konzentration mit der Länge der Zeit und der Höhe der Temperatur -> Deshalb: Probe kühl lagern, aber das Blut nicht einfrieren.

3. NT (Nackentransparenz):
  Bei einer Trisomie 21 tritt in der 10.-13. SSW eine stärkere Flüssigkeitsansammlung im Bereich des fetalen Nackens auf. Diese Verbreiterung wird auch bei anderen Störungen beobachtet.
Deshalb kann verallgemeinert gelten: Eine stärkere NT kann auch auf andere Störungen als nur die Trisomie 21 hinweisen, wie z.B. auf das Vorliegen von Herzfehlern. Die NT ist demnach als ein eigenständiger, pathognomonischer Faktor zu betrachten, unabhängig von den Laborparametern.
Die Aneignung der Fertigkeiten zur Messung der NT ist auch in unserer Region möglich, z.B. an der Frauenklinik der Med. Fakultät in Magdeburg. (siehe u.a.: www.nuchalsoft.de).


Alter, SSW, kg KGW, PAPP-A, fr. ß-HCG und NT lassen ein Risiko für die Trisomie 21 errechnen.
Aussagen zum Neuralrohrdefekt liefert dieser Test aber nicht.
(Das ist weiterhin nur durch das AFP in der „TRIPLE-Zeit“ möglich).


Triple-Test (15.-17. SSW ggf. bis 20. SSW)
  siehe Laborinformation


Einige Anmerkungen
 
  • Für das Erst-Trimester-Screening fehlen in Deutschland entsprechende Validierungsstudien sowie bindende Richtlinien, bzw. Konsensvereinbarungen der Gesellschaften für Gynäkologie und Geburtshilfe, Humangenetik, ...
     
  • Weitere Marker, die für diesen Teil der Pränataldiagnostik diskutiert werden, wie das Inhibin A im Serum sowie die Urin-Parameter: ß-core-Fragment des HCG und hyperglykosiliertes HCG (ITA = Invasives Trophoblast Antigen), sind noch nicht ausreichend geprüft, berechtigen aber zu Hoffnungen auf noch effizientere Aussagen.
     
  • Es gibt Vor- und Nachteile sowohl des TRIPLE-Tests als auch des Erst-Trimester-Screenings. In der folgenden Tabelle werden wesentliche Unterschiede zusammengefasst:

    Gegenüberstellung: Erst-Trimester-Screening Triple-Test
    Konsensvereinbarung nicht vorhanden vorhanden
    Parameter PAPP-A, freies ß-HCG, NT AFP, HCG, E3
    Analysen-Zeitpunkt 1. Trimester 2. Trimester
    SSW 11-13. Schwangerschaftswoche 15/17. SSW (-20.)
    Präanalytik freies ß-HCG Einfluss von Temperatur und Zeit entfällt
    Labormethoden verfügbar verfügbar
    Spontanaborte bis zur 15. SSW werden unnötig erfasst werden nicht erfasst
    Trisomie 21: Sensitivität ? (nur von einem Labor 89 % angegeben) 77 %*
    Trisomie 21: Spezifität 95 % 97,1 %*
    Neuralrohrdefekt nicht erfasst erfasst
    Blutentnahme zweites mal für Neuralrohrdefekt nur 1 mal
        * eigene Ergebnisse


Fragen:
  Sollten Sie Fragen zu den aufgeführten Verfahren haben, sind wir gerne bereit, diese in einem persönlichen Gespräch zu klären bzw. Details für eine qualitätsgerechte Testausführung zu besprechen. Wir erachten ein solches Gespräch in jedem Fall für vorteilhaft, vor allem wenn es um die Ausführung des Erst-Trimester-Screenings geht.


IGEL-Leistung:
  Die genannten Teste zur Pränataldiagnostik sind nach wie vor keine Kassenleistungen, sondern IGEL-Leistungen. Ausgenommen sind Patienten, die anamnestisch ein höheres Risiko tragen, wie z.B. bei Verwandten mit Trisomie 21 oder einem erhöhten Risiko für Chromosomenstörungen. Für diese Patientinnen wäre aber von vornherein der Amniozentese ein bevorzugter Platz einzuräumen. (Siehe auch Frauenarzt 40, 4/1999)


Praktisches Vorgehen bei der Ausführung des TRIPLE-Tests:
  zur Ermittlung:
  • Risiko für eine Trisomie 21
  • Risiko für ein Neuralrohrdefekt und
  • weitere Auffälligkeiten
  -> Keine Abweichungen zu der bisher geübten Praxis


Praktisches Vorgehen bei der Ausführung des Erst-Trimester-Screenings:
  zur Ermittlung:
  • Risiko für eine Trisomie 21
  • weitere Auffälligkeiten
  Dieses vergleichsweise noch wenig angewandte Screening erfordert wie der TRIPLE-Test ein gutes Zusammenspiel von Arztpraxis und Labor.
Eine detaillierte Absprache ist ratsam. Dazu würden wir bei Bedarf gerne Ihre Praxis aufsuchen.
Hier eine kurze Orientierung seitens des Labors:
 
Gyn. Arztpraxis: Ausfüllung des IGEL-Anforderungsscheines (im Labor anzufordern)
Angabe: Geburtsdatum der Schwangeren 
Körpergewicht
Messung: SSW
SSL (Scheitel-Steiß-Länge)
NT (Nackentransparenz)
Probenmaterial: Vollblut ohne Zusatz
Probenentnahme: 10 + 0. – 13 + 0. SSW
möglichst kurz vor dem Eintreffen des Laborkuriers
Probe möglichst kühl lagern, aber nicht einfrieren
Einsendung: am Tage der Probenentnahme
   
Labor: Analyse: PAPP-A 
freies ß-HCG
Ermittlung: MOM-Werte (Abweichung vom Median)
   
Risikoberechnung: Die Praxis kann zwischen 2 Varianten auswählen:
  1. Das Labor liefert ausschließlich die errechneten MOM-Werte.
    Die Berechnung des Risikos erfolgt in der Arztpraxis mit einer
    im Kurs erworbenen eigenen Software.
     
  2. Das Labor führt sowohl die Analysen als auch die Risikoberechnung aus.
    - Risikoberechnung ohne NT (Biochemisches Risiko)
    - Risikoberechnung mit NT (Gesamtrisiko, wie beim TRIPLE-Test

Laborinformation 83

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