ACTH - Kurztest (Synacthen-Test)

Ziel/Indikation

• Diagnostik  einer primären oder sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz (NNR, Morbus Addison)
• Diagnostik eines klassischen Adrenogenitalen Syndroms (AGS) bzw. eines nicht-klassischen (früher late-onset) Adrenogenitalen Syndroms

Prinzip

ACTH wirkt über seine spezifischen Rezeptoren (MC2R) in allen 3 Zonen der Nebennierenrinde. Hauptwirkungsort ist dabei die Zona fasciculata wodurch es zur vermehrten Ausschüttung von Cortisol ins Blut kommt. Steigt die Cortisolkonzentration im Serum nach ACTH-Gabe nicht oder nur kaum an, so muss von einer Nebennierenrindeninsuffizienz ausgegangen werden.

Im Falle eines Adrenogenitalen Syndroms liegt ein Enzymdefekt (in über 95% der Fälle ist die 21-Hydroxylase betroffen) vor, wodurch keine oder nur wenig Mineral- bzw. Glucokortikoide gebildet werden können. Die Hormonzwischenstufen können nicht weiter verstoffwechselt werden, wodurch vermehrt Zwischenprodukte (hier vor allem das 17-Hydroxy(OH)-Progesteron) anfallen bzw. Androgene gebildet werden.

Vorbereitung

• Der Patient sollte ab dem Vorabend nüchtern bleiben.
• Ausschluss einer Schwangerschaft.
• Stress im Vorfeld vermeiden.
• Abnahmezeitpunkt bei V.a. Morbus Addison: 8.00 -9.00 Uhr, bei V.a. AGS: basale Probe vor 8.00 Uhr
• Legen eines venösen Zugangs. Ruhephase von ca. 30 Minuten für den Patienten im Liegen. Abnahme im Liegen.
• keine Glukokortikoidmedikation (48h vor Testdurchführung).
• Frauen: am 2.-8. Zyklustag, Ovulationshemmer (v.a. Cyproteron-halt. Präp.) ca. 3 Monate vorher absetzen

Durchführung

• Basale Probe/n abnehmen, gut kennzeichnen, zentrifugieren und optimalerweise bei 4 - 8°C gekühlten Überstand versenden
  • Laborparameter bei NNR-Insuff.: Cortisol (1x Serum) und ACTH (1x EDTA-Plasma)  
  • Laborparameter bei late-onse AGS: Cortisol, 17-OH-Progesteron und DHEA-S (1x Serum)
• 25 IE (250 µg) synthetisches ACTH (1 Ampule Synacthen® i. v. applizieren).
• Neugeborene: 15 µg/kg KG ACTH
• Kinder bis 2 Jahre: 125 µg ACTH
• 60 Min. danach zweite Probe (Serum) abnehmen.
• Laborparameter bei NNR-Insuff.: nur Cortisol (ACTH-Bestimmung sinnlos)
• Laborparameter bei late-onse AGS: Cortisol, 17-OH-Progesteron und DHEA-S
• Die Proben müssen gekühlt transportiert werden.

Unterschiedliche Zeitpunkte bitte deutlich kennzeichnen!

Ergebnisse und Interpretation

Diagnostik der NNR-Insuffiziens:

• Ein basaler Cortisolwert von < 5 μg/dl (< 138 nmol/l) macht eine NNR-Insuffizienz wahrscheinlich.
• Ein basaler Cortisolwert von < 3 μg/dl (< 83 nmol/l) macht eine NNR-Insuffizienz sehr wahrscheinlich.
• Ein Anstieg des Cortisols im Serum auf < 18 µg/dl (< 500 nmol/l) spricht für eine NNR-Infussizienz.
• Ein Anstieg des Cortisols im Serum auf > 22 µg/dl (> 607 nmol/l) schließt mit hinreichender Sicherheit eine NNR-Insuffizienz aus.
• Diagnostischer Graubereich zwischen  18 und 22 µg/dl (500 - 607 nmol/l): partielle NNR-Insuffizienz möglich. Weitere diagnostische Tests erforderlich (z.B. Insulin-Hypoglykämie-Test)
• Niedrige Cortisol-Basalwerte und fehlende bzw. geringe Änderungen nach ACTH weisen auf NNR-lnsuffizienz hin. 
• Achtung: Eine normale Cortisol-Antwort auf einen ACTH-Stimulus schließt eine sekundäre NNR-Insuffizienz nicht aus (der supraphysiologische ACTH-Stimulus kann bei sekundärer NNR-Insuffizienz das verbliebene funktionale Restgewebe so stark stimulieren, dass es zu einem normalen Anstieg des Cortisols kommt).

• Ein basaler Cortisolwert von < 3 μg/dl (< 83 nmol/l) spricht für eine NNR-Insuffizienz.
• Ein Anstieg des Cortisols im Serum auf > 20 µg/dl (> 550 nmol/l) oder mindestens auf das Doppelte des Ausgangswertes schließt mit hinreichender Sicherheit eine NNR-Insuffizienz aus.

Diagnostik des (nicht-) klassischen AGS: 

• Ein basales 17-OH-Progesteron > 2 ng/ml (> 6 nmol/l) spricht für ein nicht-klassisches AGS.
• Ein basales 17-OH-Progesteron > 10 ng/ml ( > 30 nmol/l) spricht für ein klassisches AGS.
• Steigt das 17-OH-Progesteron nach ACTH-Gabe bis 10 ng/ml an so kann ein heterozygoten Trägerstatus vorliegen (keine Erkrankung).
• Ein 17-OH-Progesteron-Anstieg nach Stimulation mit ACTH um mindestens 10 ng/ml (30 nmol/l) an, spricht der Befund für ein nicht-klassisches (late-onset) AGS.
• Steigt das 17-OH-Progesteron auf über 100 ng/ml (300 nmol/l) an, so muss von einem klassischen AGS ausgegangen werden.
• Zur Sicherung der Diagnose sollte eine genetische Untersuchung erfolgen (EDTA-Blut und vom Patienten unterschriebene Einverständniserklärung nach Gendiagnostikgesetz).

Besondere Hinweise

• Kontraindikation: Bei einer Therapie mit ACTH wegen möglicher Sensibilisierung und Gefahr eines anaphylaktischen Schocks!

Literatur: